2020年4月26日，大亚湾区澳头街道凯旋城北区8栋3104房发生一起空调安装人员高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币120万元。经大亚湾开发区管委会于4月28日成立了大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故调查组（以下简称“事故调查组”）调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。2020年6月19日，《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会关于大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故责任认定和责任单位、责任人处理问题的批复》（惠湾管函〔2020〕34号）下发至大亚湾区安监分局，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十三条第一款“本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定”的规定，6月24日，大亚湾区安监分局依法对事故发生负有责任的生产经营单位及主要负责人进行立案调查，立案号：（惠湾）安监立〔2020〕09号。现将调查情况报告如下：

　　空调安装单位：惠州市卓越冷气设备工程有限公司（以下简称:卓越公司）；统一社会信用代码：34B；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：惠州大亚湾西区上杨移民新区石屋；法定代表人：程凯；成立日期：2015年3月17日；营业期限：长期；经营范围：商品信息咨询服务；冷气设备、机电设备、太阳能、空气能、净水设备、家用电器、电子产品的销售、安装及维修服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　卓越公司在2019年12月10日与珠海格力电器股份有限公司（甲方）签订了《格力电器产品售后服务承揽合同》，合同第七条安全保障“2.乙方因承揽项目施工、服务引起事故，一切责任和损失由乙方承担，与甲方无关”，合同承揽期限为一年，自2020年1月1日起至2020年12月31日止。

　　1.空调购买单位：澳头街道凯旋城北区8栋3104房户主何海燕和谢贵平夫妻。

　　2.空调配送及派单情况：澳头街道凯旋城北区8栋3104房户主何海燕在京东商城格力专卖店网上下单购买1台格力空调（变频云锦系列分体挂壁式房间空调器，型号：KFR-26NhPaB1W），京东商城负责空调的配送及通过系统下传厂家安装服务到珠海格力电气股份有限公司签约服务商卓越公司，卓越公司接单后，其公司派单员通过微信形式派单给其公司安装工杨峰。

　　杨峰，男，汉族，1984年3月25日出生。卓越公司的安装工，卓越公司为其投保了险种为雇主责任险A版的保险，保险期限自2020年3月17日至2021年3月16日。未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证。

　　2020年4月26日10:02:21，凯旋城北区8栋3104房房主何海燕在京东商城网上下单购买了1台格力空调（变频云锦系列分体挂壁式房间空调器，型号：KFR-26NhPaB1W），空调于4月26日16:50:17由京东商城配送完成。

　　16时29分卓越公司通过微信派单给安装工杨峰和冯锦锋，两人于当日19时左右到达安装现场开始安装。

　　19时40分左右，杨峰安装好外机，准备从外机安装位置回到房间内，脚踩外墙支架时不慎滑落，杨峰悬吊在空中双手抓着窗户边沿，由于使用的安全带无腿带和坐带的保护，安全带的受力腰带已从腰部滑动至手臂腋下位置，杨峰一直努力用脚找立足点，脚离立足点太远没有够着，脚部没有受力点。同班组作业人员冯锦锋呼唤业主夫妻两人共同拉着杨峰的胳膊，杨峰身体较重（约170斤），加上胳膊上出汗不易抓牢，并且杨峰用脚寻找踩踏点，造成受力不匀，三人和杨峰五分钟后脱力，由于其使用的安全带是依靠手臂腋下支护，杨峰脱力后，双手上举状态，身体快速下坠，身体从安全带中穿过后坠落至地面。屋主谢贵平立即拨打了120，约10分钟后，120达到现场,经过抢救无效当场宣布杨峰死亡。

　　当事人杨峰进行室外高空空调外机安装作业时，高处坠落地面致死是本事故的直接原因。

　　1.当事人杨峰未取得特种作业操作证，进行室外空调器高处安装作业时，使用的安全带不符合规范要求，导致其身体从安全带中脱落；并且安全绳挂点选择不符合安全规范要求，将安全绳挂点设置在窗框上。

　　2.卓越公司未落实企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的杨峰进行空调安装；未按规定为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，以提高从业人员安全意识和事故应急处置能力。

　　3.卓越公司主要负责人程凯未建立、健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

　　2020年6月19日，《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会关于大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故责任认定和责任单位、责任人处理问题的批复》（惠湾管函〔2020〕34号）认定：

　　1.杨峰，男，1984年3月生，卓越公司安装工未取得特种作业操作证上岗作业，未按安全规范要求佩戴身体支撑装置为全身式安全带,对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2.程凯，男，1975年9月生，卓越公司法定代表人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故的发生负有责任。

　　3.卓越公司未落实企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的杨峰进行空调安装；未按规定为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，以提高从业人员安全意识和事故应急处置能力，对事故的发生负有责任。

　　1.对卓越公司的《营业执照》《格力电器产品售后服务承揽合同》《安装操作流程》《售后人员的管理制度》以及程凯的身份证和《收入证明》等相关资料进行取证。

　　1.卓越公司提供的统一社会信用代码为34B《营业执照》、程凯提供的本人身份证，证明卓越公司及程凯为本案法律主体的事实。

　　2.卓越公司与珠海格力电器股份有限公司签订的《格力电器产品售后服务承揽合同》，证明卓越公司承揽格力空调的安装等售后服务的事实。

　　3.调查人员作出的《勘验笔录》、现场照片，以及经查《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）附件“特种作业目录3、高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。3.2高处安装、维护、拆除作业指在高处从事安装、维护、拆除的作业”，证明杨峰在凯旋城北区8栋3104房的空调安装作业为特种作业的事实。

　　4.调查人对程凯和同班组作业人员冯锦锋作出的《谈话笔录》《调查询问笔录》，及卓越公司投保的险种为雇主责任险A版的保险（保险期限自2020年3月17日至2021年3月16日），证明杨峰为卓越公司安装工，未取得特种作业操作资格证的事实。

　　5.调查人作出的《谈话笔录》《调查询问笔录》、微信转账截图以及微信聊天截图，证明卓越公司安排未取得特种作业操作资格证的杨峰进行室外高空空调安装作业，发生事故的事实。

　　6.《尸体处理证明》〔2020〕第17号和《遗体火化证》，证明杨峰死亡的事实。

　　7.经卓越公司签章确认的安全带照片，证明杨峰进行高处空调安装作业时佩戴的半身式双背安全带，不符合《空调器高处作业安全规范》（DB44/T 858-2011）“6.1.1.1 身体支撑装置：支撑装置应为全身式安全带……”要求的事实。

　　8.《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会关于大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故责任认定和责任单位、责任人处理问题的批复》（惠湾管函〔2020〕34号）、事故调查组作出的《大亚湾开发区澳头街道凯旋城北区“4·26”空调安装事故调查报告》、调查人员所作《调查询问笔录》《谈话笔录》及《卓越公司需提供材料清单》，证明卓越公司未落实企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的杨峰进行空调安装，未按规定为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，以提高从业人员安全意识和事故应急处置能力的事实；以及证明程凯未建立、健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。卓越公司、程凯对事故的发生负有责任的事实。

　　经调查，卓越公司未落实企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的杨峰进行空调安装；未按规定为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，以提高从业人员安全意识和事故应急处置能力，对事故的发生负有责任。

　　卓越公司的法定代表人程凯未建立、健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，未履行生产经营单位主要负责人的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。

　　（一）卓越公司未落实企业安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作应当以人为本，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，强化和落实生产经营单位的主体责任……”，第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度……”的规定；安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的杨峰进行空调安装，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定；未按规定为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，未监督教育从业人员按照规范佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定；未按规定对从业人员进行安全生产教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定；未制定本单位的生产安全事故应急救援预案，未定期组织演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练”的规定。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，以及《安全生产行政处罚自由裁量适用规则（试行）》（国家安全监管总局令第31号）第七条规定“行使行政处罚自由裁量权，应当以事实为依据、以法律为准绳，全面分析违法行为的主体、客体、主观方面、客观方面等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。给予行政处罚的种类、幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、认知态度以及社会危害程度相当。对同一类违法主体实施的性质相同、情节相近或者相似、危害后果基本相当的违法行为，在行使行政处罚自由裁量权时，适用的法律依据、处罚种类应当基本一致，处罚幅度应当基本相当”，《惠州市安全生产监督管理局主要安全生产违法行为行政处罚自由裁量标准》第35条“一般事故，造成1人死亡，或者3人以上5人以下重伤（包括急性工业中毒），或者经济损失300万元以上600万元以下的，处20万元以上35万元以下的罚款……”的规定，该起事故为一般事故，造成1人死亡。

　　鉴于事故发生后该公司主动配合调查，第一时间安抚家属并达成赔偿协议，快速赔偿到位，加上受疫情影响，该公司经营困难，负债累累，特向我局提交了《处罚谅解书》，参考《安全生产行政处罚自由裁量使用规则（试行）》（国家安全监管总局令第31号）第十四条第一款第（二）项“主动消除或者减轻安全生产违法行为危害后果的”，案件调查人员建议对卓越公司作出处以人民币贰拾万元（￥200000.00元）罚款的行政处罚。

　　（二）程凯未建立、健全本单位安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制”的规定；未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴符合标准的劳动防护用品的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（六）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”的规定。

　　项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”，案件调查人员建议对卓越公司主要负责人程凯作出处以2019年年收入百分之三十（72000×30％=21600元），即人民币贰万壹仟陆佰元（￥21600元）罚款的行政处罚。